來源：煤礦安全網

一、事故概況

2024年4月26日22時15分，張掖市東水泉礦業(yè)有限責任公司煤礦（以下簡稱東水泉煤礦）1105綜放工作面97^#～98^#液壓支架處發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經濟損失156.1465萬元。

二、事故發(fā)生經過

2024年4月26日13時30分，綜采二隊副隊長李某發(fā)主持召開班前會，當班共計17人參加。會上通報安辦會內容，跟班副隊長劉某新安排當班處理1105綜放工作面90^#～100^#傾倒的液壓支架、維修回風順槽等工作，并強調了安全注意事項。

15時40分，當班人員相繼到達作業(yè)地點，劉某新檢查完工作面情況后，安排泵站工、轉載機司機等4名崗位人員做好設備檢查工作，確保設備運行正常，其余人員處理傾倒液壓支架、工作面起底和清理浮煤等工作。劉某新安排采煤機司機從99^#液壓支架煤壁處開始向下割煤至90^#液壓支架，之后帶領人員使用單體液壓支柱處理傾倒液壓支架。21時50分，處理完傾倒液壓支架后，班長秦某成處理96^#液壓支架煤壁處傘檐，支護工劉某吉、王某法清理97^#～98^#液壓支架處移架產生的浮煤。22時15分，97^#～98^#液壓支架前煤壁發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將站在前部刮板輸送機與煤壁之間的劉某吉砸倒。

三、事故發(fā)生的直接原因、間接原因和事故性質

（一）直接原因

支護工劉某吉違章進入1105綜放工作面前部刮板輸送機與煤壁之間清理浮煤時，第97^#～98^#液壓支架前煤壁突然發(fā)生片幫，滾落的大塊矸石將其砸傷致死。

（二）間接原因

1.現場安全管理不到位。事故當班1105綜放工作面未配備專職安檢員，由跟班副隊長兼任安檢員，未制止人員進入前部刮板輸送機與煤壁之間違章作業(yè)；進入工作面煤幫和機道作業(yè)前未嚴格落實敲幫問頂制度；工作面回采作業(yè)未嚴格執(zhí)行作業(yè)規(guī)程規(guī)定，導致回風順槽底板與上出口底板高差2.7m。

2.隱患排查治理不到位。礦井未辨識仰采工作面頂板破碎發(fā)生冒頂片幫的安全風險，未采取有效管控措施；上級公司2024年兩次查出1105綜放工作面液壓支架傾斜嚴重、回風順槽底板與工作面底板高差不符合要求等隱患，至事故發(fā)生時仍未整改落實到位。

3.技術管理不到位。礦井對長期和反復出現的頂板問題沒有引起高度重視，沒有及時采取有效技術、管理措施，工作面遇到頂板破碎和仰采疊加風險隱患時，未補充制定針對性的安全技術措施；工作面出現傾倒支架后，未及時修訂作業(yè)規(guī)程，未制定并采取液壓支架防倒、防滑措施。《綜采工作面處理冒頂及倒架安全技術措施》中缺少預防煤壁片幫傷人等內容。

4.安全教育培訓不到位。礦井安全管理人員、現場作業(yè)人員對頂板破碎和仰采疊加存在煤壁片幫等風險缺乏基本辨識，安全意識淡薄，自保互保聯保意識差，“三違”行為突出。

（三）事故性質

經調查認定，本起事故是生產安全責任事故。

四、事故防范和整改措施

（一）強化現場安全管理。根據礦井安全生產需要，合理確定并補充安檢員等特種作業(yè)人員的配備數量，加強安檢員現場盯守。現場跟、帶班人員和安檢員要認真履行安全生產崗位責任制，督促安全生產規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程和操作規(guī)程現場落實到位，否則立即停止作業(yè)；針對工作面出現煤壁松軟、頂板破碎等情況，督促作業(yè)前嚴格執(zhí)行敲幫問頂和圍巖觀測制度，落實加固支護措施，指定專人對工作面煤壁附近作業(yè)人員進行現場監(jiān)護。

（二）扎實開展隱患排查治理。礦井和上級公司要進一步完善并落實事故隱患排查治理制度，充分認識大傾角仰采工作面頂板破碎煤壁片幫傷人的風險，認真組織開展頂板管理專項安全風險辨識評估和隱患排查治理，對排查出的問題隱患按照“五落實”的要求整改到位、閉環(huán)管理。建立完善事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析機制，準確預測事故隱患發(fā)生趨勢，杜絕同類隱患重復發(fā)生。

（三）切實加強安全技術管理。嚴格落實《煤礦地質工作細則》要求，加強地質預測預報工作，準確預報工作面煤層頂底板變化、地質構造等情況，為礦井頂板管理提供可靠基礎資料。加強頂板管理，根據工作面頂板破碎、支架傾倒及仰采等現場條件變化，及時研判，修訂作業(yè)規(guī)程或補充安全技術措施。加強采煤工作面管理，大傾角工作面必須制定并落實液壓支架防倒、防滑措施和防止煤（矸）竄出刮板輸送機傷人的措施。完善煤壁輔助支護措施和敲幫問頂制度，防止檢修、鋪網等作業(yè)時煤壁片幫和傘檐冒落傷人。

（四）認真開展職工安全教育培訓。甘肅省安全生產科學研究院有限公司、張掖市東水泉礦業(yè)有限責任公司、東水泉煤礦要深刻吸取事故教訓，逐級開展事故“大反思”活動，深入查找思想、制度、技術、管理、培訓等方面不足并認真整改。礦井要重點抓好各工種崗位安全生產責任制、操作規(guī)程和安全技術措施的培訓學習，有針對性的開展崗位現場安全風險辨識培訓，教育職工作業(yè)前必須確認現場安全狀況，提高職工危險源辨識能力和自保互保意識。

（五）強化安全監(jiān)管責任落實。山丹縣人民政府及其有關部門要樹牢安全發(fā)展理念，深入宣貫《中共中央辦公廳?國務院辦公廳關于進一步加強礦山安全生產工作的意見》《國務院安全生產委員會關于防范遏制礦山領域重特大生產安全事故的硬措施》，一體推進地方黨委政府領導責任、部門監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任落實，加強煤礦行業(yè)管理部門、安全監(jiān)管部門隊伍建設，細化對煤礦企業(yè)的安全監(jiān)管措施，嚴格礦山安全監(jiān)管執(zhí)法，切實提升執(zhí)法效能；督促東水泉煤礦制作本起事故警示教育片，組織全縣礦山開展警示教育，針對煤礦頂板管理方面存在的問題開展有針對性的安全檢查，確保安全生產形勢穩(wěn)定好轉。